确保社保基金应收尽收，保障基金安全是社会保险经办机构的职责所在。市职工医疗保险管理处在为市本级50余万参保群众提供医疗、工伤、生育保险经办服务的同时，不断健全内部控制制度，狠抓基金风险防控，管好广大参保人员的救命钱。

规范工作流程 健全内控制度

  责权分明是确保各项工作正常运行的基本保证，市医保处按照岗位、科室和单位三级内控管理模式制定业务办理流程，形成责任明确，相互制约的内部制衡机制。内控范围涉及参保、待遇、财务、稽核等环节。明确各科室、岗位及人员的权限和责任，加大复核、审核、稽核作用，强化内部控制功能，各环节相互衔接、相互制衡，杜绝一个人就能办完全部业务的漏洞。确保各科室、岗位及人员在授权批准的范围内行使职权。

今年年初以来，市医保处从工作实际出发，在已有业务规范和工作流程的基础上，结合新情况、新问题不定期召开会议，对当前工作流程运行情况进行分析，对不适应当前工作的流程，及时进行修改，保证工作流程的严密性和适用性。

狠抓外部稽核 堵塞支付漏洞

  为准确核定各参保单位参保人数、缴费基数，确保各项社会保险费应收尽收，同时方便参保单位申报缴费基数，每年4月至6月，市医保处与养老、失业等社保经办机构联合，统一开展养老、医疗、工伤、生育、失业五项社会保险缴费基数申报和书面稽核工作。今年已稽核医疗保险参保单位625家，参保人数581522人，核实少报缴费基数659万元，涉及单位及时纠正后每月增收医疗保险基金59.3万元。

此外，市医保处还在每年缴费基数统一申报和书面稽核工作结束后，分批对书面稽核存在问题的单位进行实地稽核。截至目前，已完成对15家参保单位、3755名参保人员的核查，核实少报缴费基数300万元，参保单位缴费行为得到纠正后每月可增收医疗保险基金26.9万元。

在抓好参保单位缴费申报核查的同时，市医保处还注意把好基金支出关，适时调整对定点医疗机构记账费用的稽核监管方式，实行内部审核与委托第三方审核相结合。日常内部审核方面，以网上信息审核、抽查审核病历和不定期现场稽核形式为主，重点对医院放宽入院标准、重复住院、过度医疗、分解收费等进行监管；委托第三方审核方面，定期聘请外地资深专家，对定点医疗机构的病历进行抽审。2013年年初以来，在内部日常审核中，扣减违规费用11.84万元，委托第三方审核369份病历，发现违规病历60份，违规费用4.9万元。

逐人核对信息 严查骗保行为

  近年来，一些单位和个人弄虚作假，骗取医疗、工伤等社会保险金的案件时有发生，部分定点医疗机构、定点零售药店也存在骗取医保金行为。

  为此，市医保处一方面通过各级医疗保险经办机构服务窗口和“两定”单位宣传社会保险反欺诈工作，另一方面不断建立健全打击社保欺诈的长效机制。一是实行市外住院人员医疗费发票及相关资料逐案实地核查制度，每季度组织市、县医疗保险经办机构，对市外住院人员医疗费发票及相关资料逐案、实地核查；二是实行市内住院人员定期全员走访，每季度对全市所有定点医疗机构在院参保人员，逐人核对参保身份、在院状态、治疗信息，严防冒名顶替、虚假住院、挂床住院等欺诈行为。实地核查、实地走访开展以来，我市共查实虚假发票6例，挽回医保统筹基金20.27万元。（刘宁）